Lunes, 29 Febrero 2016 22:51

Relatoria reunión 25 de noviembre

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Relatoría

Mesa de concertación sobre Modelo de atención en salud

El prestador primario

Fecha: 25 de noviembre de 2015

Lugar: Auditorio A.  S.C.A.R.E.

Hora: 19:00 – 21:00

Participantes:

  • Dra. José Fernando Arias - Ministerio de Salud y Seguridad Social
  • Dr. Lucía Arias – Ministerio de Salud y Seguridad Social
  • Dr. Óscar Alberto Bernal – Invitado experto
  • Dr. Jorge Castellanos – Invitado experto
  • Dra. Diana Segura - S.C.A.R.E.
  • Dra. Luz María Gómez – S.C.A.R.E.
  • Dra. Luisa Fernanda Naranjo – S.C.A.R.E.
  • Dr. Jorge Diego Acosta – ASSOSALUD y S.C.A.R.E.
  • Dr. Roberto Baquero – Colegio Médico Colombiano
  • Dr. David Fajardo – ACOME
  • Dra. Magda Chávez – S.C.A.R.E.

 

Se da inicio a la mesa de trabajo poniendo en contexto a los nuevos representantes del Ministerio sobre el reajuste de la Ley Estatutaria y el Modelo de atención en salud, con el fin de construir un consenso de conocimientos que lo estructuren. El Modelo se basa en la gestión del riesgo y el cambio de roles.

Presentación de la Dra. Lucía Arias (Minsalud)

Se conoció el propósito clave del Prestador primario, como líder en el cuidado primario de la salud de las personas, familias y comunidades  adscritas durante todo el curso de su vida, en sus diferentes entornos, promoviendo la participación y la transectorialidad. Se fundamenta en la humanización, calidad, seguridad y  transparencia para la garantía del derecho a la salud, integrando las diferentes acciones individuales, colectivas y poblacionales, lo que permitiría reorientar estratégicamente la estructura  del prestador primario como parte fundamental del plan de cuidado primario, para responder a la misión, a través de la consolidación de todos los apoyos logísticos necesarios para que sea  viable. Esto requiere una transición donde las IPS públicas y privadas presten servicios habilitados como primarios, coordinados por las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB).

De igual manera el prestador primario, como unidad funcional y administrativa, garantiza que el proceso integral de cuidado primario en salud de la población adscrita (personas, familias y comunidades), sea la  puerta de entrada al SGSSS, además de ser el eje para la implementación de los pilares del Modelo Integral de Atención en Salud , a través de la prestación de  servicios definidos como primarios a nivel individual y a nivel colectivo, familiar y comunitario; la planeación, ejecución y evaluación de la atención colectiva en gestión y materialización del riesgo, y la  disposición establecida para la gestión de la salud pública.

El prestador primario  a través del plan integral de cuidado primario, como herramienta operativa y sistemática que permite identificar, planear, implementar, monitorear y evaluar las acciones en salud a nivel primario que requiere la población adscrita, de acuerdo a su caracterización (personas, familias y comunidades), lo que permite Identificar, atender y gestionar el cuidado primario a partir de los riesgos y potencialidades para la salud, definiendo y actualizando las actividades requeridas en un plan de cuidado primario; lo que implica  para su implementación  el fortalecimiento del talento humano, con equipos multidisciplinarios en salud a los cuales se adscriben personas y grupos familiares.

*Se relaciona presentación utilizada durante la intervención:

PRESTADOR PRIMARIO

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  1. PROPÓSITO CLAVE  DEL PRESTADOR PRIMARIO

Liderar el cuidado primario de la salud de las personas, familias y comunidades adscritas durante todo el curso de su vida, en sus diferentes entornos, promoviendo la  participación y transectorialidad, fundamentado en la  humanización, calidad, seguridad y  transparencia, para la garantía del derecho a la salud, integrando las diferentes acciones individuales, colectivas y poblacionales que define el MIAS, y considerando el enfoque diferencial a nivel poblacional y territorial.

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  1. ALCANCE DEL  PRESTADOR PRIMARIO

Reorientación o construcción estratégica de su estructura para responder a su misión, y consolidación de todos los apoyos logísticos necesarios para ser viable su propósito clave.

Transición

        

Servicios primarios organizados  como el Componente Primario de la Red, donde las IPS públicas y privadas presten servicios habilitados como primarios, coordinados por las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB).

Es la puerta de entrada al SGSSS

-Es el eje para la implementación de los pilares del Modelo Integral de Atención en Salud (RISS).

-Representa la unidad funcional y administrativa que garantiza el proceso integral de cuidado primario en salud de la población adscrita.

-Le corresponde la caracterización de su población adscrita (personas, familias y comunidades).

-A nivel individual presta servicios definidos como primarios.

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-A nivel colectivo, familiar y comunitario, le corresponde, la planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones, procedimientos, actividades e insumos definidos por las rutas de atención, así como el plan de salud pública de intervenciones colectivas  (PIC) y las disposiciones establecidas para la gestión de la salud pública.

-Ejemplos demostrativos.

El Prestador Primario (PP) – Plan integral de cuidado primario

En el contexto del MIAS, el plan integral de cuidado primario se define como una herramienta operativa y sistemática que permite identificar, planear, implementar, monitorear y evaluar las acciones en salud a nivel primario que requiere la población adscrita a un Equipo Multidisciplinario en Salud (EMS).

 

Gestión-planificación-ejecución-seguimiento-evaluación y mejora del Cuidado primario

 

 

 

  1. INTEGRA

-Análisis de situación de salud.

-Enfoques de la Política integral de salud.

-Ruta de mantenimiento y promoción de la salud.

-Rutas específicas para la gestión integral  del riesgo.

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  1. INCLUYE

-La caracterización de su población adscrita (personas, familias y comunidades).

-Identificar, atender y gestionar el cuidado primario a partir de los riesgos y potencialidades para la salud, definiendo y actualizando las actividades requeridas en un plan de cuidado primario.

-Plan integral de cuidado primario

  1. INSUMOS

-Caracterización del riesgo en salud  a nivel individual, familiar y comunitario, vinculando el flujo de información establecido por el Sistema de Información de la Protección Social (SISPRO).

-Información adicional sobre las relaciones socio – familiares, determinantes y procesos de determinación social de la salud, conocimientos, percepciones y prácticas que incluyen la situación de salud de la población adscrita.

-Reconocimiento de las condiciones de los entornos donde transcurre la vida de las personas, familias y comunidades.

-Potencialidades de la familia y comunidades para su desarrollo humano.

-Programación de acciones individuales, familiares y comunitarias, en los diferentes entornos y momentos del curso de vida, de acuerdo a las definiciones de las rutas de atención integral, así como otros lineamientos y herramientas que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

-Programación de momentos de socialización y seguimiento del EMS con las personas, familias y comunidades; momentos de análisis y planeación de los integrantes del EMS y de articulación y gestión sectorial y transectorial.

  1. TALENTO HUMANO

Organizado en Equipos Multidisciplinarios en Salud (EMS), que tendrán personas adscritas y progresivamente familias para las cuales liderarán el proceso de cuidado primario, a través del Plan integral de cuidado primario.

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Conformación de los EMS

Agentes comunitarios

Auxiliares en salud pública

Médicos familiares

Especialistas en Salud Familiar y Comunitaria

Perfiles acordes a las características de cada territorio

                  Condiciones territoriales

                  Oferta

                  Plan de salud territorial

Los EMS deberán incluir a nivel Estratégico,  Táctico y  Operativo

Operativo: agentes comunitarios,  auxiliares, técnicos, tecnólogos, profesionales de las ciencias de salud y ciencias sociales y profesionales especializados, según necesidades de los servicios y lineamientos que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.

A nivel gerencial y administrativo, el Ministerio definirá los perfiles y competencias responsables del nivel estratégico.

*Se continuó la sesión con la gestión del riesgo y las rutas de atención en salud de acuerdo al modelo de atención. Los temas que se trataron:

A. Consideraciones.

B. Concepción del prestador primario.

C. Funciones.

D. Propuesta de estándares y criterios de habilitación (entrada y permanencia).

Se planteó como pilar la necesidad de generar respuestas desde la prestación de servicios de salud, para garantizar un proceso de atención en salud en condiciones de accesibilidad, oportunidad, continuidad, integralidad, resolutividad y calidad, y obtener los resultados en salud deseables.

Así, en la conformación, organización y gestión de las redes de prestadores de servicios de salud, se plantean un componente primario y un componente complementario, con funciones y atributos diferenciados, en un ámbito territorial definido.

El componente primario está enfocado en la intervención en la gestión del riesgo de la población y la adecuada y oportuna canalización para la prestación de servicios sobre prioridades en salud y rutas de atención. Se dieron a conocer los criterios a tener en cuenta para definir el componente primario, y los elementos definidos  a partir de la Política de Atención Integral en Salud enfocados en la generación de acciones que soporten la gestión integral del riesgo de la población a ser atendida en dicha red; de igual forma, se expuso la conformación y organización del CP de la siguiente manera:

-Como un conjunto de servicios habilitados (servicios primarios) por diferentes prestadores (públicos, privados o mixtos) en un territorio, que contribuyen a la adecuada operación de las redes organizadas y gestionadas por las EPS.

-Como prestadores primarios habilitados (públicos, privados o mixtos), es decir, que cuentan con el conjunto de servicios primarios habilitados, y cumplen además con los estándares y criterios definidos por el MSPS.

-Como una combinación de las anteriores, dependiendo de la disponibilidad, suficiencia y completitud de la oferta existente en un territorio.

-De acuerdo a esta información se establece que los prestadores primarios se conciben como formas funcionales que se conforman, organizan y gestionan los servicios de salud, definidos como primarios, que darán alcance a los requerimientos de gestión del proceso de atención en salud, en el componente primario de la red., y se muestran registros de las generalidades de los prestadores

Situación actual de los prestadores (IPS)

-En promedio, de los servicios priorizados como primarios, partiendo de las rutas ya analizadas, se cuenta solamente con el 52 % en las sedes identificadas.

-Solamente 65 sedes en el país cuentan con más del 88 % de los servicios priorizados como habilitados.

-Por departamentos, Vaupés y Guainía poseen una disponibilidad promedio superior al 66 %. Mientras que Casanare y Cesar poseen la menor disponibilidad promedio de servicios priorizados como primarios (35,2 % y 38,9 %, respectivamente).

-Alta variabilidad de servicios habilitados dentro de los territorios y más cuando los análisis se realizan a nivel nacional, incluyendo todos los prestadores que en los departamentos tienen al menos un servicio considerado como primario habilitado.

Respecto al total nacional

 

-Existe alta dispersión entre los departamentos, respecto a la disponibilidad de servicios por sede.

-Aunque en general el 99 % de los municipios del país cuenta con al menos un servicio priorizado como primario, no existe concentración en un solo prestador.

-La oferta disponible está soportada de manera significativa por profesionales independientes.

-Esto lleva a concluir que la disponibilidad promedio por sedes a nivel nacional no supera el 20 %; aunque la mayor parte de las sedes tiene menos del 4 % de los servicios primarios, 767 sedes a nivel nacional cuentan con más del 70 % de los servicios (con más sedes están Antioquia, Santander y Cundinamarca).

Cómo se analiza la disponibilidad en el territorio (para el componente primario)

Se ha concebido que la organización del componente primario puede realizarse a través de:

 

-Prestadores primarios habilitados, bajo los estándares y criterios definidos por el MSPS.

-Servicios de carácter primario habilitados en el territorio (si no existen los primeros, asumiendo la EPS de manera directa la función de gestión del riesgo individual en salud).

En la situación actual de la oferta de servicios tanto de las IPS primarias como de la oferta total nacional, se puede visibilizar que en algunos departamentos los profesionales independientes tienen la capacidad de soportar la prestación de servicios de salud de los servicios habilitados y priorizados como primarios (caso que también se puede visibilizar en los prestadores habilitados con un objeto social diferente y en algunos servicios habilitados por Transporte especial de pacientes). 

 

Proporción de servicios primarios disponibles por departamento

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Gráfica 1: IPS PRIMARIAS

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Gráfica 2: NACIONAL

*Se continuó la sesión con las Bases para el fortalecimiento del prestador primario salud

Marco normativo

-Ley 1438: la Atención Primaria en Salud es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

-Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015: el derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.

-Plan Nacional de Desarrollo: la salud universal y de calidad es una de las condiciones básicas para preservar el capital humano a través de la promoción del aseguramiento de la población, por sus propios medios o mediante subsidios, para el manejo de los riesgos individuales, y por medio de acciones de salud pública, para intervenir los riesgos colectivos.

-Plan de Intervenciones Colectivas: son el conjunto de intervenciones, procedimientos o actividades para la promoción de la salud y la gestión del riesgo, dirigidas a grupos poblacionales a lo largo del curso de la vida y definidas con fundamento en la evidencia disponible y en las prioridades de salud de cada territorio.

De acuerdo con la OPS, los sistemas de salud de las Américas se caracterizan por altos niveles de fragmentación de sus servicios de salud. La experiencia acumulada demuestra que la excesiva fragmentación de los servicios de salud genera dificultades en el acceso a los servicios, la prestación de servicios de baja calidad técnica, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, un incremento innecesario de los costos de producción, y una baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos.

Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

“Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos, y por el estado de salud de la población a la que sirve”. OPS 2010

Modelo asistencial

1) Población y territorio a cargo, definido y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud; 2) una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas; 3) un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema; 4) prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extrahospitalarios; 5) existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud; 6) atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad; 7) un sistema de gobernanza único para toda la red; 8) participación social amplia; 9) acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud; 10) gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico; 11) recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red; 12) sistema de información integrado; 13) gestión basada en resultados, y 14) financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.

Promoción de la salud

Formulación de políticas públicas

Movilización social

Generación de entornos saludables

Generación de capacidades sociales e individuales

Participación ciudadana

Educación en salud

Gestión del riesgo

Análisis de riesgo de la población con enfoque diferencial

Planeación de la atención según riesgos con enfoque diferencial

Modificación del riesgo

Vigilancia de la gestión del riesgo

Gestión de la calidad de la atención

Coordinación administrativa y técnica de los servicios y planes

Experiencias internacionales APS-RISS

En la región hay varias experiencias de buenas prácticas en la creación de RISS, en especial en países como Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba, que tradicionalmente han apoyado el desarrollo de redes de servicios. Otros países de América Latina y el Caribe están adoptando políticas similares para organizar sus servicios de salud. En América del Norte, también hay experiencias dignas de mención como la de Kaiser Permanente y la de la Administración de Veteranos, ambas de los Estados Unidos de América, además del sistema de servicios de salud de la región de Montérégie (Québec - Canadá), entre otras.

Experiencias nacionales APS-RISS

-La red de servicios de Barranquilla fue restructurada por los PASO (Puntos de Atención en Salud Oportuno) y los CAMINO (Centros de Atención Médica Integral Oportuno). Los PASO son de primer nivel de atención y los CAMINO son nivel dos del sistema de atención.

-“Salud a su Hogar”, en Bogotá, con un enfoque familiar y comunitario, operando con equipos a cargo de intervenciones dirigidas a poblaciones en territorios sociales, comenzando por la identificación de problemáticas, con el propósito central de construir respuestas sociales integrales, oportunas y suficientes a las necesidades individuales, familiares, comunitarias y territoriales detectadas.

-En el departamento de Santander, el programa “ISABU en su Barrio” es un programa desarrollado con la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) con enfoque centrado en la persona, familia y comunidad. Identifica las necesidades con participación comunitaria y las resuelve con acciones intersectoriales. La meta del programa es que luego de cuatro años de implementación para las familias del Régimen Subsidiado del municipio de Bucaramanga, se habrán valorado a 70.000 familias y aumentado en un 50 % la inscripción y adherencia a los programas de promoción y prevención.

Retos para las Américas

Segmentación institucional del sistema de salud

Descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención

Predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas (programas verticales) que no están integrados al sistema de salud

Separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención

Modelo de atención centrado en la enfermedad

Debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria

Problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos

Deficiencias en la definición de roles, nivel de competencias

Multiplicidad de instituciones pagadoras y de mecanismos de pago de servicios

Conductas de la población y de los proveedores de servicios contrarias a la integración

Trabas jurídicas y administrativas

Barreras de acceso (Secretaría Distrital de Salud de Bogotá 2012)

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Modelo de atención

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Pasos

-Identificación, clasificación e intervención del riesgo  a la población en los territorios definidos.

-Una red de servicios de salud integrada con alta capacidad resolutiva y de calidad.

-Integra la promoción y prevención; diagnóstico y tratamiento; recuperación y rehabilitación.

-Atención integral en salud en unidades especializadas de gestión de riesgo-

-Sistema único de información que facilite la integralidad, integridad y la continuidad de los servicios en cada una de las sedes de atención.

-Brindar  una atención centrada en las personas, familias y comunidad.

-Atención domiciliaria  por unidades de riesgo.

-Atención a emergencias y desastres.

-Cada persona debe contar con una puerta de entrada al sistema que puede ser su  médico de cabecera, prestador primario  o equipo de salud. El médico de cabecera será de libre elección y deberá conocer los modos y condiciones de vida de cada persona, así como su historia clínica.

-Asignación territorial y poblacional a las redes de prestación para poder contar con un adecuado diagnóstico, prestación y seguimiento.

-Contar con una caracterización de población, social y ambiental. Se deben realizar visitas domiciliarias y llenar una ficha familiar, actualizándola periódicamente. También debe contarse con información en la historia clínica sobre factores de riesgo, patológicos, laborales, ambientales.

-Durante las visitas a las familias el equipo debe estar en posibilidad de resolver problemas ambulatorios tales como infecciones respiratorias leves o diarreas sin deshidratación. Esto incluye las ayudas diagnósticas y los medicamentos básicos.

-Las redes integrales de atención tienen asignada una población que deben conocer y atender. Las redes deben contar con un sistema de habilitación que garantice continuidad, coordinación e integralidad.

-Los integrantes de la red deben trabajar en equipo, comunicarse adecuadamente, contar con sistemas de referencia y contrarreferencia efectivos.

-Las redes deben contar con contratos con las EPS a las que está asegurada su población, que permita agilidad en las autorizaciones y que esta se realice entre el prestador y el asegurador sin trámites por parte del usuario.

-Las redes de prestación podrían jugar el papel de EPS si cuentan con los criterios de habilitación para ser EPS.

-El prestador primario es el encargado de resolver el 80 % de las necesidades de prestación del usuario. El médico general es el coordinador y pilar fundamental de la prestación primaria. El médico familiar coordina la prestación primaria y apoya a los médicos generales.

-Los prestadores primarios deben realizar acciones de promoción de la salud, prevención primaria, incluido vacunación y campañas de detección temprana de enfermedades tales como nutricionales, crónicas (hipertensión, diabetes), cáncer (cérvix, mama, próstata) o infecciosas.

-El prestador primario debe contar con un sistema de asignación de citas ágil y que no requiera colas.

-Los prestadores complementarios, incluido los especialistas, deben apoyan al prestador primario y dependen de su coordinación. El médico general hace la referencia y el especialista hace el manejo específico, enviándole un reporte al médico general que continuará su manejo.

-Crear servicios de manejo integral a pacientes con riesgos específicos como insuficiencia renal crónica, VIH, lupus, etc.

-Crear servicios de atención prioritaria con capacidad resolutiva para urgencias no vitales y que descongestionen los servicios de urgencias.

-Promover la atención domiciliaria tanto de los pacientes ambulatorios como la hospitalización domiciliaria, así como el manejo paliativo domiciliario.

-El talento humano debe contar con contratos laborales con una remuneración adecuada y la seguridad social que exige la norma.

-Adecuar los planes de estudio para que no se concentren solo en enfoques curativos, sino preventivos. Los programas de formación del médico general deben centrarse en los problemas de salud encontrados en atención primaria y no en la subespecialización. Todas las facultades deben garantizar prácticas en niveles primarios de atención.

-Trabajar conjuntamente con los promotores de salud, gestores de salud pública, parteras, sanadores tradicionales. Los sanadores tradicionales deben estar integrados a la red de prestación y poder referir pacientes o recibir referencias del personal de salud.

-Vincular a las organizaciones comunitarias en el diagnóstico de la situación de salud, definición de prioridades, seguimiento y acciones en salud.

-Rehabilitación basada en comunidad. Se debe capacitar y apoyar técnica y financieramente a los cuidadores de pacientes con discapacidad, terminales o con problemas de movilidad.

-El sistema de información está centrado en la persona y le aporta información primero que todo al usuario. La persona debe poder acceder a información sobre sus riesgos, evolución médica, uso de servicios. El sistema debe poder dar seguimiento individual del uso de servicios y su calidad.

Retos

Fragmentación de servicios

Barreras de acceso

Aseguramiento individual Vs. asignación poblacional

Pago por afiliado y no por resultados

Competencia entre niveles de atención

Formación inadecuada del personal de la salud

Mecanismos de participación

*Terminada la presentación se dio paso a la sesión de discusión por parte de los participantes:

-Dr. Castellanos:

Reflexionó sobre muchos aspectos:

La decisión del Ministerio de desarrollar los prestadores primarios.

Compartir lo que se ha adelantado con el Ministerio, la Academia Nacional de Medicina y los grupos de 14 profesiones de salud sobre el talento humano en salud.

Expuso el trabajo de los grupos de trabajadores de salud y el replanteamiento del rol de los profesionales.

Planteó la administración técnico administrativo de los niveles en salud, mediante una base epidemiológica y esto nos lleva a revisar los niveles de atención que se han manejado y el concepto de redes para ajustarlo.

Dejó planteado repensar alrededor del concepto del Ministerio del desarrollo de los prestadores primarios.

Los profesionales con los grupos del Ministerio en talento humano han desarrollado un concepto de competencias con equipos interprofesionales distintos a los interdisciplinarios.

-Dr. Baquero:

Discutir sobre el talento humano en salud y las competencias requeridas. Es importante que la política gremial del profesional de la salud sea escuchada desde los entes reguladores. ¿Cómo complementamos competencias y autonomía? Repensar y pensar en la educación continua para los profesionales y la recertificación.

-Dr. Fajardo:

Planteó la verificación del talento humano y las competencias que debe tener un médico general. ¿Costos y definición de la puerta de entrada al mundo laboral del médico general? Rescatar la relación médico – paciente, ya que está perdida desde la Ley 100.

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